アトリエ・バンライーITABASHIー
利用申込フォーム

利用する児童の保護者の方がお申込ください。

  • ◆利用対象(*1)
  •  以下2点を満たす児童を対象とします。
  • ①板橋区内に在住していること。なお、施設オープン（2025年4月14日）時点では、近隣の板橋区立の4小学校（緑小学校・北前野小学校・若木小学校・志村坂下小学校）に通う児童のみ申込可能とします。
  • ②①に在学中の小学4年生、5年生、6年生の何れかであること。
  • *1:こども食堂の利用者は、上記の限りではありません。各食堂の情報をご確認ください。
  • ◆施設利用までの流れ（個別の体験プログラム・こども食堂の利用には別途申込が必要です）(*2)
  • ①利用申込
    以下の申込フォーム・アンケートに入力をお願いします。
  • ②申込確認
    当社が申込内容を確認の上、承認します。
  • ③CoDMON登録案内
    承認後、当社よりメールでCoDMON登録案内を送付します。
    Atelier_Banrai1@ea.smbc.co.jp および Atelier_Banrai2@ea.smbc.co.jpからのメールを受信できるようにしてください。
  • ④CoDMON登録
    案内に沿って登録をお願いします。
  • ⑤施設利用開始
    登録完了後、児童の施設利用が可能です。
  • *2:個別の体験プログラム・こども食堂の詳細情報およびお申込はこちらをご確認ください。
    なお、こども食堂のみの利用をご希望の場合、本「アトリエ・バンライーITABASHIー利用申込フォーム」への申込は不要です。上記リンクより、各こども食堂にお申込ください。

申込フォーム

児童の名前（漢字）【必須】

児童の名前（フリガナ）【必須】

児童の生年月日（年/月/日）【必須】

児童の性別（男・女）【必須】
所属小学校【必須】
学年（2025年4月時点）【必須】
保護者の方のお名前（漢字）【必須】

保護者の方のお名前（フリガナ）【必須】

児童との続柄【必須】

保護者の方の連絡先（メールアドレス）【必須】
※ 緊急時に連絡がつくアドレスをご入力ください。

保護者の方の連絡先（電話番号）【必須】
※ 緊急時に連絡がつく番号を入力ください。

保護者の方に連絡がつかない場合の連絡先
※ 名前（漢字・フリガナ）、児童との続柄、電話番号をご入力ください。

アンケート

1.ご家庭をのぞき、児童が学校以外の時間（放課後や週末）に何らかの体験活動をする機会はありますか？【必須】
1.(1)「はい」を選択した場合、具体的な内容を教えてください。
例）ピアノの習い事、クラブ活動、キャンプや山登り等の自然体験、地域活動やキッズ・プログラム等の社会体験　等。


（4000文字以内）

1.(1)「はい」を選択した場合、具体的な頻度を教えてください。
1.(2)「いいえ」を選択した場合、理由を教えてください。
例）家の近くで体験できる活動がないから、どのような活動があるかわからないから、経済的に厳しいから、等。


（4000文字以内）

2.ご家庭と学校をのぞき、放課後や週末に児童を安心して送り出せる場所はありますか？【必須】
2.(1)「はい」を選択した場合、以下からあてはまる場所を教えてください。(複数回答可）

  • その他を選択した方はこちらへご記載ください


    （4000文字以内）

2.(1)前問で回答いただいた場所に通う頻度を教えてください。
2.(2)「いいえ」を選択した場合、理由を教えてください。
例）家の近くに安心できる場所がないから、どこにどんな施設があるかわからないから、等。


（4000文字以内）

3.アトリエ・バンライを利用するきっかけは何ですか？当てはまるもの全て選択してください。【必須】

  • その他を選択した方はこちらへご記載ください


    （4000文字以内）

免責事項・利用規程への同意

免責事項・利用規程への同意【必須】
  • ◆免責事項
  • ・所持品の管理は児童本人の責任において行うものとし、施設内において生じた盗難、紛失、破損、事故について当社は一切の責任を負いません。
  • ・児童が故意または過失により施設内の備品を破損または他の児童、スタッフに損害を負わせる等のトラブルが発生した場合は、児童又は保護者が誠意をもって対処するものとします。
  • ・施設内で当社の責めに帰さない事由で利用者に発生した事故、怪我、傷害について当社は責任を負いません。
  • ◆利用規程
  • ・【利用規程】を確認し、遵守します。
個人情報の利用目的同意【必須】

当社は個人情報の保護に関する法律（平成15年5月30日法律第57号）に基づき、申込の際に記入された個人情報を、本施設の申込手続および運営、管理、問合せ対応のために利用します。
情報は、本施設を運営する株式会社三井住友フィナンシャルグループの個人情報保護方針に従い適切に管理します。なお、運営の改善・評価のため、当社が業務を委託する第三者に個人が特定されない形で情報を共有する場合があります。
詳細の取り扱いについては、以下のウェブサイトをご覧ください。
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※ダブルクリックはしないでください